Dentysta - Stomatolog dziecięcy - Protetyka - Implanty - Wybielanie zębów - Stomatologia Płock

plik do pobrania

 

 

INFORMACJA  DOTYCZĄCA STANU ZDROWIA PACJENTA NIEPEŁNOLETNIEGO

 

            Wszystkie podane informacje są objęte tajemnica lekarską i służą trosce o Państwa bezpieczeństwo.

Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym.

Poniższe pytania służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia przed zabiegiem.

 

Nazwisko i imię pacjenta ……....……………………… PESEL ........................................

Telefon  ………………………… Adres ………………..…………………………….....……. 

Czy dziecko czuje się ogólnie zdrowo?                                                             TAK ¨ NIE ¨

Czy w ciągu ostatnich 2 lat leczyło się?                                                            TAK ¨ NIE ¨

            Jeśli tak to z jakiego powodu: ………………………………………………………………………….

Czy aktualnie się na coś leczy?                                                                         TAK ¨ NIE ¨

            Jeśli tak to na co: ………………………………………………………………………………………..

Czy przyjmuje jakieś leki? (zwłaszcza aspirynę, leki przeciwkrzepliwe)              TAK ¨ NIE ¨

            Jeśli tak to jakie: …………………………………………………………………………………...…….

Czy jest na coś uczulone?                                                                                   TAK ¨ NIE ¨

            Jeśli tak to na co: ………………………………………………………………………………………..

Czy występują u dziecka:

duszność          TAK ¨ NIE ¨                                      obrzęki             TAK ¨ NIE ¨

pokrzywka        TAK ¨ NIE ¨                                      swędzenie        TAK ¨ NIE ¨

 

Czy ma skłonność do krwawień?                                                                      TAK ¨ NIE ¨ 

Czy miał epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności?                                   TAK ¨ NIE ¨

Czy choruje lub chorowało na którąś z następujących chorób?

choroby serca (wada serca, zaburzenia rytmu serca,

 zapalenie mięśnia sercowego, inne)                                                                  TAK ¨ NIE ¨

inne choroby układu krążenia (nadciśnienie, niskie ciśnienie,

omdlenia, duszności)                                                                                           TAK ¨ NIE ¨

choroby naczyń krwionośnych (naczyniaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn, inne)                                                                                                                     TAK ¨ NIE ¨

choroby płuc (rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma,

przewlekłe zapalenie oskrzeli)                                                                             TAK ¨ NIE ¨

choroby układu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka,

dwunastnicy, choroby jelit)                                                                                   TAK ¨ NIE ¨

choroby wątroby (żółtaczka, inne)                                                                     TAK ¨ NIE ¨

choroby układu moczowego (zapalenie nerek, kamica nerkowa,

trudności w oddawaniu moczu)                                                                           TAK ¨ NIE ¨

zaburzenia przemiany materii (cukrzyca, dna moczanowa)                             TAK ¨ NIE ¨

choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność, wole obojętne)                     TAK ¨ NIE ¨

choroby układu nerwowego (padaczka, niedowłady, utraty przytomności,

porażenia, zaburzenia czucia, miastenia)                                                            TAK ¨ NIE ¨

choroby układu kostno-stawowego (bóle korzonkowe,

zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów, stany po złamaniach)                    TAK ¨ NIE ¨

choroby krwi i układu krzepnięcia (hemofilia, anemia,

skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa,

przedłużone krwawienie po usunięciu zęba)                                                     TAK ¨ NIE ¨

 

 

choroby oczu (jaskra)                                                                                      TAK ¨ NIE ¨

zmiany nastroju (depresja, nerwica)                                                               TAK ¨ NIE ¨

choroby zakaźne                                                                                           TAK ¨ NIE ¨

 

żółtaczka zakaźna  A    TAK ¨ NIE ¨              żółtaczka zakaźna  C    TAK ¨ NIE ¨             

żółtaczka zakaźna  B    TAK ¨ NIE ¨              gruźlica                         TAK ¨ NIE ¨

           

choroba reumatyczna                                                                                   TAK ¨ NIE ¨

inne dolegliwości jakie? …………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Jaki był ostatni pomiar ciśnienia krwi ……………………………

Czy było już kiedyś operowane?                                                                      TAK ¨ NIE ¨

Jeśli tak to kiedy i z jakiego powodu: ……………………………

Czy dobrze zniosło znieczulenie?                                                                    TAK ¨ NIE ¨

Czy miało przetaczaną krew                                                                             TAK ¨ NIE ¨

Jeśli tak to kiedy i z jakiej przyczyny: …………………………....

Czy zażywa środki uspakajające, nasenne?                                                      TAK ¨ NIE ¨

 

 

 

OŚWIADCZENIE OPIEKUNA PRAWNEGO

 

Niniejszym oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne z prawdą. Wszystkie zmiany w sytuacji zdrowotnej zobowiązuję się zgłosić w czasie najbliższej wizyty po ich zaistnieniu.

 

Ja, ..…………………….......................................... PESEL ................................................................

Imię, nazwisko ......................................................................... zamieszkały/a:

…………………………….………………, będąc przedstawicielem ustawowym pacjenta:

………………………..........................................  posiadającego nr PESEL  ....................................

oświadczam, że upoważniam*) Pana/-ią ……………………………………………..., zamieszkałego/ą

…………….……………………………..., /nie upoważniam nikogo innego*) do uzyskiwania informacji

          o stanie zdrowia pacjenta, do wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta oraz uzyskiwania

odpisów, wypisów i kopii tej dokumentacji gromadzonej i przechowywanej w

……………………………………………….

Znam przysługujące mi prawa pacjenta wynikające z Karty Praw Pacjenta i wyrażam zgodę na leczenie w tutejszej poradni. Zgoda obejmuje wykonanie wszystkich zabiegów zaleconych  i uzgodnionych z lekarzem prowadzącym lub innymi lekarzami poradni.

 

 

…………………………                                                ……………………………....…………………

 data                                                           podpis opiekuna prawnego  

 

 

 

 

*  niepotrzebne skreślić

 

 Karta Praw Pacjenta dostępna do wglądu w gabinecie.