Dentysta - Stomatolog dziecięcy - Protetyka - Implanty - Wybielanie zębów - Stomatologia Płock

plik do pobrania

 

INFORMACJA  DOTYCZĄCA STANU ZDROWIA PACJENTA

 

            Wszystkie podane informacje są objęte tajemnica lekarską i służą trosce o Państwa bezpieczeństwo.

Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym.

Poniższe pytania służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia przed zabiegiem.

 

Nazwisko i imię pacjenta ……..……………………………………..…………………………. 

 

PESEL ...................................................................................................

 

Telefon  …………………………………

Adres………………..…………………………………………………………. 

Czy czuje się Pan(i) ogólnie zdrowy(a)?                                                                TAK ¨ NIE ¨

Czy w ciągu ostatnich 2 lat leczył(a) się Pan(i) w szpitalu?                                   TAK ¨ NIE ¨

            Jeśli tak to z jakiego powodu: ………………………………………………………………………….

Czy aktualnie się Pan(i) na coś leczy                                                                     TAK ¨ NIE ¨

            Jeśli tak to na co: ………………………………………………………………………………………..

Czy przyjmuje Pan(i) jakieś leki? (zwłaszcza aspirynę, leki przeciwkrzepliwe)      TAK ¨ NIE ¨

            Jeśli tak to jakie: …………………………………………………………………………………...…….

Czy jest Pan(i) na coś uczulony(a)?                                                                        TAK ¨ NIE ¨

            Jeśli tak to na co: ………………………………………………………………………………………..

Czy występują u Pana(i):

duszność          TAK ¨ NIE ¨                                      obrzęki             TAK ¨ NIE ¨

pokrzywka        TAK ¨ NIE ¨                                      swędzenie        TAK ¨ NIE ¨

 

Czy ma Pan(i) skłonność do krwawień?                                                                     TAK ¨ NIE ¨ 

Czy miał Pan(i) epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności?                                 TAK ¨ NIE ¨

Czy posiada Pan(i) rozrusznik serca?                                                                        TAK ¨ NIE ¨

Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na którąś z następujących chorób?

choroby serca (zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa,

wada serca, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego)                       TAK ¨ NIE ¨

inne choroby układu krążenia (nadciśnienie, niskie ciśnienie,

omdlenia, duszności)                                                                                                TAK ¨ NIE ¨

choroby naczyń krwionośnych (żylaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn,

bóle podudzi przy chodzeniu)                                                                                    TAK ¨ NIE ¨

choroby płuc (rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma,

przewlekłe zapalenie oskrzeli)                                                                                   TAK ¨ NIE ¨

choroby układu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka,

dwunastnicy, choroby jelit)                                                                                        TAK ¨ NIE ¨

choroby wątroby (kamica, żółtaczka, marskość wątroby)                                       TAK ¨ NIE ¨

choroby układu moczowego (zapalenie nerek, kamica nerkowa,

trudności w oddawaniu moczu)                                                                                 TAK ¨ NIE ¨

zaburzenia przemiany materii (cukrzyca, dna moczanowa)                                   TAK ¨ NIE ¨

choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność, wole obojętne)                           TAK ¨ NIE ¨

choroby układu nerwowego (padaczka, niedowłady, utraty przytomności,

porażenia, zaburzenia czucia, miastenia)                                                                  TAK ¨ NIE ¨

choroby układu kostno-stawowego (bóle korzonkowe,

zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów, stany po złamaniach)                      TAK ¨ NIE ¨

choroby krwi i układu krzepnięcia (hemofilia, anemia,

skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa,

przedłużone krwawienie po usunięciu zęba)                                                              TAK ¨ NIE ¨

 

 

choroby oczu (jaskra)                                                                                            TAK ¨ NIE ¨

zmiany nastroju (depresja, nerwica)                                                                      TAK ¨ NIE ¨

choroby zakaźne                                                                                                    TAK ¨ NIE ¨

żółtaczka zakaźna  A    TAK ¨ NIE ¨              AIDS                TAK ¨ NIE ¨ 

żółtaczka zakaźna  B    TAK ¨ NIE ¨              gruźlica             TAK ¨ NIE ¨

żółtaczka zakaźna  C    TAK ¨ NIE ¨              ch. weneryczne TAK ¨ NIE ¨

choroba reumatyczna                                                                                            TAK ¨ NIE ¨

osteoporoza                                                                                                            TAK ¨ NIE ¨ 

inne dolegliwości jakie? ………………………………………………………..………………………………

Jaki był ostatni pomiar ciśnienia krwi …………………………………………………………………………..

Czy był(a) Pan(ani) już kiedyś operowany(a)                                                           TAK ¨ NIE ¨

Jeśli tak to kiedy i z jakiego powodu: …………………………………………………………………

Czy dobrze zniósł Pan(i) znieczulenie?                                                                    TAK ¨ NIE ¨

Czy miał Pan(i) przetaczaną krew                                                                            TAK ¨ NIE ¨

Jeśli tak to kiedy i z jakiej przyczyny: ………………………………………………………………….

Czy pali Pan(i) tytoń?                                                                                                TAK ¨ NIE ¨

 Jeśli tak, to ile i od kiedy: …………….…………………………………………………………………  

Czy pije Pan(i) alkohol?                                                                                            TAK ¨ NIE ¨

Czy zażywa Pan(I) środki uspakajające, nasenne, narkotyki?                                 TAK ¨ NIE ¨

            Jeśli tak to jakie: ……………….…………………………………………………………………………

Pytania dotyczące kobiet:

Czy jest Pani w ciąży?                                                                                              TAK ¨ NIE ¨

            Jeśli tak to w którym miesiącu: …………………………………………………………………………

Kiedy miała Pani ostatnią miesiączkę?   ………………………………………………………………………..

Czy stosuje Pani doustne środki antykoncepcyjne?                                                TAK ¨ NIE ¨

 

OŚWIADCZENIE  PACJENTA (OPIEKUNA PRAWNEGO*)

Niniejszym oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne z prawdą. Wszystkie zmiany w sytuacji zdrowotnej zobowiązuję się zgłosić w czasie najbliższej wizyty po ich zaistnieniu.

 

Ja, ..…………………….............................................................  PESEL: ..................................................... Imię, nazwisko .............................................................................................................................
zamieszkały/a: ...……………………………….……………………...…………………………………, oświadczam, że upoważniam*) Pana/-ią ……………………….............................................................., legitymującego/-ą się dowodem osobistym nr ..........................................., / nie upoważniam nikogo*) do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia (podopiecznego*) oraz – w przypadku śmierci – do uzyskiwania wglądu do dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby (podopiecznego*) oraz odpisów, wypisów i kopii tej dokumentacji gromadzonej i przechowywanej w ……………………………………………………………………..

Znam przysługujące mi prawa pacjenta wynikające z Karty Praw Pacjenta i wyrażam zgodę na leczenie w tutejszej poradni. Zgoda obejmuje wykonanie wszystkich zabiegów zaleconych  i uzgodnionych z lekarzem prowadzącym lub innymi lekarzami poradni.

 

 

…………………………                                   ……………………………....………………….

data                                                             podpis pacjenta (opiekuna prawnego* ) 

 

* niepotrzebne skreślić   

 

 

Karta Praw Pacjenta dostępna do wglądu w gabinecie.